为贯彻党的十九大关于“完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度”的决策部署，做好2021年我市城乡基本医疗保障有关工作，根据《国家医保局 财政部 国家税务总局关于做好2020年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发〔2020〕24号）和《广东省医疗保障局 广东省财政厅 国家税务总局广东省税务局转发国家医保局 财政部 国家税务总局关于做好2020年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（粤医保发〔2020〕23号）要求，结合我市实际情况，市政府办公室印发了《揭阳市基本医疗保险待遇标准调整方案》（下称《方案》）。现就有关政策解读如下：

　　一、《方案》的主要内容是什么？

　　《方案》分为六部分。第一部分是城乡居民基本医疗保险缴费及待遇标准，包括缴费标准、住院起付标准、住院报销比例和住院报销限额；第二部分是城镇职工基本医疗保险待遇标准，包括住院起付标准、住院统筹基金支付比例和住院统筹基金支付限额；第三部分是大病保险制度，包括城乡居民和城镇职工大病保险的起付线、赔付比例和赔付限额；第四部分是困难群众医疗保障待遇；第五部分是其他项目，包括城乡居民缴费时间、待遇享受起始时间、异地就医管理和城乡居民缴费标准适用新规定的说明、新生儿医疗保险政策等；第六部分是实施时间。

　　二、为什么选在这个时间节点制定《方案》？

　　按照国家和省的有关规定，我市2020年城乡居民医保个人缴费标准需达每人每年280元。但实际工作中，由于国家个人缴费标准政策多为年中下达，而我省大部分地市医保收费时间均为每年9月份，政策到达时间和保费征求时间不同。根据上级部门同意，各地市在制订个人缴费标准时可比国家滞后1年，即我市2021年城乡居民医保个人缴费标准需达每人每年280元，此项标准同2019年10月25日《揭阳市人民政府办公室关于印发揭阳市基本医疗保险待遇标准调整方案的通知》（揭府办〔2019〕43号，下称《方案2019》）不一致。因此，有必要重新制定我市基本医疗保险待遇标准方案，并于2020年9月1日启动2021年度城乡居民医保参保征收工作。

　　三、最近印发的《方案》和《方案2019》对比，修改了什么？

　　同《方案2019》对比，此次印发的《方案》有以下3方面修改内容：

　　（一）调整住院起付标准

　　市内定点医疗机构住院起付标准从原来的一级医院200元、二级医院300元、三级医院400元，调整为：一级医院300元、二级医院500元、三级医院700元。市外定点医疗机构住院起付标准从原来的一级医院300元、二级医院400、三级医院600元，统一调整为1200元。

　　（二）调整住院报销比例

　　市外定点医疗机构住院报销比例：城乡居民统一为60%，城镇职工统一为75%。

　　（三）其他调整事项

　　1.城乡居民实行按年缴费，每年9月1日至12月31日集中参保缴纳，并从次年1月1日起享受待遇。

　　2.从2022年起，省对城乡居民参加基本医疗保险缴费标准有新规定的，从其规定。

　　3.今后省对异地就医管理有新规定的，从其规定。

　　4.取消新生儿随母享受医疗保险待遇政策。经审核符合条件的新生儿，在当年医保年度内可以按规定中途参加城乡居民医保，办理参保缴费手续。其中，出生3个月内（含）参加城乡居民医保的新生儿，其出生到参保前发生的医药费用给予报销；出生超过3个月参保缴费的，从缴费次月起享受医保待遇。

　　四、修改后，我市基本医疗保险待遇标准具体是什么？

　　经过修订后，我市基本医疗保险待遇标准具体如下：

　　（一）城乡居民基本医疗保险缴费及待遇标准

　　1.缴费标准

　　城乡居民参加基本医疗保险每人每年按280元标准缴费。

　　2.住院起付标准

　　（1）本市定点医疗机构住院的起付标准：一级医院300元，二级医院500元，三级医院700元。

　　（2）市外定点医疗机构（即属当地定点医疗机构，下同）住院的起付标准统一为1200元。

　　3.住院报销比例

　　（1）本市定点医疗机构住院的报销比例分别为：一级医院90%，二级医院80%，三级医院70%（县域三级医院75%）。

　　（2）市外定点医疗机构住院的报销比例60%。

　　（3）参保人在本市非定点医疗机构、市外非当地定点医疗机构住院的，其医疗费用不列入基本医疗保险基金支付范围（因急诊、急救发生的医疗费用按揭府办〔2011〕74号文规定执行）。

　　（4）对特殊病种（只限确诊为恶性肿瘤、身体器官功能不全达到血液或腹膜透析标准的严重疾病、器官移植及器官移植后抗排斥治疗）患者在市内定点医疗机构住院的医疗费用报销给予倾斜，报销比例分别为：一级医院90%、二级医院85%、三级医院80%；

　　4.住院报销限额

　　基本医疗保险统筹基金每人年累计实际支付限额30万元，限额内个人自付及超限额部分的医疗费用报销按大病保险制度执行。

　　（二）城镇职工基本医疗保险待遇标准

　　1.住院起付标准

　　（1）本市定点医疗机构住院的起付标准：一级医院300元，二级医院500元，三级医院700元。

　　（2）市外定点医疗机构住院的起付标准统一为1200元。

　　2.住院统筹基金支付比例

　　（1）参保职工（包括在职、退休，下同）在本市定点医疗机构住院的，统筹基金支付比例为90%。

　　（2）参保职工在市外定点医疗机构住院的，统筹基金支付比例为75%。

　　（3）参保职工在本市非定点医疗机构及市外非当地定点医疗机构住院的，其医疗费用不列入基本医疗保险基金支付范围（因急诊、急救发生的医疗费用按揭府〔2017〕61号文规定执行）。

　　（4）对特殊病种（只限确诊为恶性肿瘤、身体器官功能不全达到血液或腹膜透析标准的严重疾病、器官移植及器官移植后抗排斥治疗）的参保职工在市内定点医疗机构住院的医疗费用报销给予倾斜，报销比例统一为95%。

　　3.住院统筹基金支付限额

　　基本医疗保险统筹基金每人年累计实际支付限额30万元，限额内个人自付及超限额部分的医疗费用报销按大病保险制度执行。

　　（三）大病保险制度

　　参保人在保险期间超过基本医疗保险统筹基金起付标准部分的医疗费用，在基本医疗保险支付待遇后，个人年度累计自付的符合基本医疗保险用药、诊疗项目范围和医疗服务设施标准的费用（包括基本医疗保险统筹基金年度累计支付限额内应由个人支付的住院费用、超过基本医疗保险统筹基金年度累计支付限额的住院费用，以下简称“自付费用”）超过1万元以上的，由承保机构按以下标准赔付：

　　1.城乡居民大病保险参保人，自付费用年度累计超过1万元以上部分，在市内定点医疗机构住院的，由承保机构按65%比例赔付；在市外定点医疗机构住院的，由承保机构按60%比例赔付，年度累计赔付限额为25万元。

　　2.城镇职工大病保险参保人，自付费用年度累计超过1万元以上部分，在市内定点医疗机构住院的，由承保机构按90%比例赔付；在市外定点医疗机构住院的，由承保机构按85%比例赔付，年度累计赔付限额为40万元。

　　（四）困难群众医疗保障待遇

　　按照《揭阳市人民政府办公室关于印发揭阳市加强困难群众医疗保障工作实施方案的通知》（揭府办〔2018〕20号）执行。

　　（五）其他

　　1.城乡居民实行按年缴费，每年9月1日至12月31日集中参保缴纳，并从次年1月1日起享受待遇。

　　2.从2022年起，省对城乡居民参加基本医疗保险缴费标准有新规定的，从其规定。

　　3.今后省对异地就医管理有新规定的，从其规定。

　　4.取消新生儿随母享受医疗保险待遇政策。经审核符合条件的新生儿，在当年医保年度内可以按规定中途参加城乡居民医保，办理参保缴费手续。其中，出生3个月内（含）参加城乡居民医保的新生儿，其出生到参保前发生的医药费用给予报销；出生超过3个月参保缴费的，从缴费次月起享受医保待遇。

　　（六）《方案》什么时候开始施行？

　　《方案》自2021年1月1日起施行，有效期5年，《揭阳市基本医疗保险待遇标准调整方案》（揭府办〔2019〕43号）同时废止。