为进一步完善我市基本医疗保险制度，提高保障水平，减轻参保人门诊医疗费用负担，根据国家、省有关规定，市政府以揭府〔2017〕20号公布了《揭阳市基本医疗保险门诊特定病种管理办法》（以下简称《办法》），自2017年7月11日起施行。《办法》共二十四条。主要阐明制定《办法》的目的和依据、适用范围、门诊特定病种的定义及管理范围；规定申请门诊特定病种认定、报销的条件和程序；规定门诊特定病种医疗费用的结算；规定相关职能部门的监管责任及对违法违规行为的责任追究；规定施行时间及有效期。现将相关政策解读如下：

　　一、门诊特定病种是什么？

　　《办法》所称门诊特定病种是指诊断明确，治疗周期长，医疗费用高，符合广东省基本医疗保险“三大目录”有关规定，在门诊治疗的基本医疗费用可由统筹基金支付的疾病。

　　二、门诊特定病种的适用范围？

　　参加本市基本医疗保险的参保人适用于本《办法》。

　　三、门诊特定病种有哪些病种？

　　门诊特定病种共有23种，分别为：恶性肿瘤、肾脏等器官及组织移植术后（抗排斥治疗）、造血干细胞移植后（移植物抗宿主病及感染的治疗）、慢性肾功能衰竭、心脏病（Ⅱ级及以上心功能不全）、脑血管病后遗症、高血压（Ⅱ级及以上）、糖尿病、精神系统疾病、强直性脊柱炎、再生障碍性贫血、珠蛋白生成障碍（地中海贫血或海洋性贫血）、慢性病毒性肝炎、类风湿关节炎、慢性阻塞性肺病、肝硬化（失代偿期）、系统性红斑狼疮、癫痫、帕金森病、艾滋病、结核病（活动期）、耐多药肺结核、血友病。

　　四、门诊特定病种的报销范围？

　　门诊特定病种报销范围，限于在本市基本医疗保险定点医疗机构发生的、用于治疗通过认定病种的基本医疗费用。    以下特殊情况，可按规定报销：

　　（一）常驻异地的参保人在约定的定点医疗机构就医购药的；

　　（二）精神系统疾病患者在居住地的社区康复诊所、慢性病防治站就医购药的；

　　（三）因定点医疗机构条件限制，经批准前往非定点医疗机构作检查、治疗的；

　　（四）肾脏等器官及组织移植术后服用抗排斥药品，而定点医疗机构没有相关药品的。

　　五、如何申请享受门诊特定病种待遇？

　　参保人申请享受门诊特定病种待遇，须到鉴定医院申请，由两名相关专业的鉴定医师鉴定并签名，经鉴定医院医务部门盖章确认后，由鉴定医院送社会保险经办机构办理认定手续。

　　已办理常驻异地的参保人，可持常驻地二级及以上且为常驻地定点医疗机构诊断证明材料，到参保地社会保险经办机构办理认定手续。

　　六、申请门诊特定病种认定需提供什么材料？

　　（一）《揭阳市基本医疗保险门诊特定病种鉴定表》一式两份；

　　（二）按门诊特定病种认定标准，提供符合鉴定条件的相关诊疗材料原件或者复印件（复印件需加盖医院病案科或医务科印章）；

　　（三）参保人社会保障卡或身份证复印件一张；

　　（四）近期一寸彩色照片两张。

　　七、发生的门诊医疗费用如何报销？

　　参保人经认定享受门诊特定病种待遇的，在联网即时结算的定点医疗机构治疗，发生的门诊医疗费用由定点医疗机构记账结算；属于统筹基金支付的部分，由社会保险经办机构与定点医疗机构结算。

　　参保人在非联网即时结算的定点医疗机构治疗，发生的门诊医疗费用由参保人先垫付，再凭发票原件、医疗费用总清单、诊断证明到社会保险经办机构按规定报销，每年6月、12月底各结算一次。