2026年8月6日，揭阳市人民政府印发了《揭阳市基本医疗保险管理办法的通知》（揭府规〔2026〕5号，以下简称《管理办法》）。现将《管理办法》相关政策要点解读如下：

　　一、制定背景

　　（一）规范整合医保政策。随着国家、省医保改革持续深化，门诊共济改革、门诊特定病种扩围、参保长效机制、生育医疗保障提质等多项改革举措相继落地，我市医保政策条文重叠、碎片化问题日益凸显。

　　（二）保持医保政策连续性。《揭阳市基本医疗保险待遇标准调整方案》、《揭阳市基本医疗保险门诊特定病种管理办法》、《揭阳市基本医疗保险普通门诊统筹管理办法》等文件部分内容不再适用或陆续过期，为不断巩固和提升基本医保制度保障能力，确保参保人员待遇不中断，应当对相关医保待遇予以重新明确。

　　二、制定依据

　　（一）《中华人民共和国社会保险法》；

　　（二）《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》；

　　（三）《国务院办公厅关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》；

　　（四）《国家医保局 财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》；

　　（五）《国家医保局办公室 财政部办公厅关于印发〈基本医疗保险关系转移接续暂行办法〉的通知》；

　　（六）《国家医保局 财政部关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》；

　　（七）《广东省医疗保障局 广东省财政厅关于建立广东省医疗保障待遇清单制度的实施方案》。

　　三、制定程序

　　根据上述文件精神及要求，梳理我市需调整、废止、新增的内容，经多轮讨论修改，最终形成征求意见稿。在充分征求省医保局、市直有关单位，市税务局，各县（市、区）人民政府及社会公众意见建议并修改完善后，经市医保局内部法制职能科室审核，市司法局合法性审核通过后，形成《管理办法》，报经市政府常务会议审议通过，以市政府规范性文件公布实施。

　　四、政策内容

　　《管理办法》共九十七条，包括总则、参保管理、筹资管理、待遇保障、医保待遇与关系管理、基金管理和监督、经办服务和费用管理、附则八个章节，全面规范本市基本医疗保险各项管理工作。主要内容如下：

　　（一）第一章总则明确了制定的目的和依据、适用范围、制度类型和人员分类、遵循原则、部门职责、医保年度等内容，为整个办法的实施奠定基础。具体详见《管理办法》第一条至第七条。

　　（二）第二章参保管理在更新参保范围的基础上，针对参保特殊情形、重复参保处理办法作出规定，同时明确了新生儿出生180天内死亡医保待遇处理，并对医保关系转移接续待遇进行了调整。具体详见《管理办法》第八条至第十八条。

　　（三）第三章筹资管理分别围绕职工医保筹资、职工医保统筹基金和个人账户、居民医保筹资等核心内容作出具体规定，构建科学合理的医保筹资机制。为更好地维护退休人员医保权益，特对参保人员享受退休人员医保待遇的相关经办流程予以明确。具体详见《管理办法》第十九条至第三十一条。

　　（四）第四章待遇保障涵盖普通门诊、门诊特定病种、住院保障、大病保障、生育保障等内容。普通门诊方面，取消门诊登记间隔期和困难群众基本医疗保险倾斜待遇，困难群众个人负担的合规医疗费用由大病保险、医疗救助分层保障，建立职工普通门诊最高支付限额动态调整机制，明确普通门诊医疗费用不纳入大病保险支付范围。门诊特定病种方面，细化病种诊断资格条件，明确原则上申请门诊特定病种诊断的应为本市二级及以上定点医疗机构或在优质服务基层行活动中达到国家推荐标准的基层医疗机构。住院方面，优化城乡居民基本医疗保险县域三级定点医疗机构支付比例，对临时外出、异地长期居住人员设置差异化支付比例，取消血液透析、腹膜透析市内倾斜待遇政策，明确（门）急诊抢救无效死亡的医疗费用参照住院支付标准执行。大病保险方面，明确城乡居民大病保险分段支付标准，差异化设置临时外出和异地长期居住人员支付比例。生育方面则对职工和职工未就业配偶生育医疗费用待遇、生育津贴计发规则进行了调整。具体详见《管理办法》第三十二条至第六十三条。

　　（五）第五章医保待遇与关系管理涵盖支付标准、待遇享受时间、异地就医管理等内容。聚焦参保制度优化，对灵活就业人员参保政策予以调整，对新生儿不同节点参保所享受的待遇作区分，进一步完善基本医保参保长效机制。具体详见《管理办法》第六十四条至第七十七条。

　　（六）第六章基金管理和监督涵盖基金管理、预决算管理、监管责任分工、内控管理、监督机制、绩效管理等内容，着力构建全流程、多层次的基金监管体系，保障医保基金安全规范运行。具体详见《管理办法》第七十八条至第八十三条。

　　（七）第七章经办服务和费用管理明确了经办机构的职责、分级诊疗制度、定点医药机构义务，费用结算相关事宜，切实提升医保经办效率与质量。具体详见《管理办法》第八十四条至第九十一条。

　　（八）第八章附则对困难群众定义作出界定，明确了儿童先天性心脏病、罕见病倾斜范围、6种重性精神疾病异地就医待遇、办法具体执行时间等内容。具体详见《管理办法》第九十二条至第九十七条。

　　五、适用范围

　　《管理办法》适用于本市行政区域内的基本医疗保险参保缴费、待遇保障、服务管理、基金监管等活动。

　　六、实施期限

　　《管理办法》自2026年10月1日起施行，有效期至2031年9月30日止。