揭阳市基本医疗保险门诊特定病种管理办法政策解读
来源：本网
发布时间：2022-01-14 17:31:04
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为进一步完善多层次医疗保障体系，提高门诊特定病种保障水平，减轻参保人员门诊医疗费用负担，根据《广东省基本医疗门诊特定病种管理办法》有关规定，结合我市实际，《揭阳市医疗保险门诊特定病种管理办法》（下简称《办法》），于2021年7月1日实施。
一、定义及适用范围
门诊特定病种（以下简称门特），是指诊断明确、病情相对稳定、需在门诊长期治疗或诊疗方案明确的疾病，其符合政策规定的医疗费用由医保统筹基金按规定支付。我市职工基本医疗保险（以下简称职工医保）和城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）参保人员的门特保障适用本办法。
二、主要内容
揭阳市《办法》共有5章18条。第一章是总则，包括制定依据、保障范围、适用范围、部门责任等4条内容。第二章是待遇保障，包括门特范围、异地就医、支付限额、支付范围等4条内容。第三章是管理服务，包括定点管理、就医备案管理、准入和有效期、外配处方、长处方等5条内容。第四章是基金监管。第五章是附则。
三、待遇保障
我市执行全省统一的门特范围，将门特病种从原23种扩大至52种。门特不设起付线，符合政策规定的医疗费用，按居民医保和职工医保分别设定政策范围内支付比例及年度最高支付限额，详见下表：
揭阳市基本医疗保险门诊特定病种待遇标准及费用限额表
序号 | 疾病种类及治疗方式 | 统筹基金支付比例 | 最高支付限额（元） | 待遇享受 有效期 |
职工 | 居民 |
1 | 慢性阻塞性肺疾病 | 参照住院标准执行 | 1200/月 | 1000/月 | 长期 |
2 | 高血压病 | 350/月 | 300/月 | 长期 |
3 | 冠心病 | 350/月 | 300/月 | 长期 |
4 | 慢性心功能不全 | 350/月 | 300/月 | 长期 |
5 | 肝硬化（失代偿期） | 1200/月 | 1000/月 | 长期 |
6 | 慢性乙型肝炎 | 350/月 | 300/月 | 2年 |
7 | 丙型肝炎（HCV RNA阳性） | 3000/月 | 2500/月 | 6个月 |
8 | 慢性肾功能不全（非透析治疗） | 1200/月 | 1000/月 | 长期 |
9 | 肾脏移植术后抗排异治疗 | 5000/月 | 3000/月 | 2年 |
10 | 造血干细胞移植后抗排异治疗 | 5000/月 | 3000/月 | 2年 |
11 | 糖尿病 | 350/月 | 300/月 | 长期 |
12 | 类风湿关节炎 | 1200/月 | 1000/月 | 长期 |
13 | 恶性肿瘤（非放化疗） | 350/月 | 300/月 | 2年 |
14 | 地中海贫血（海洋性贫血或珠蛋白生成障碍性贫血） | 参照住院标准执行 （不设起付线） | 长期 |
15 | 再生障碍性贫血 | 2年 |
16 | 血友病 | 长期 |
17 | 帕金森病 | 350/月 | 300/月 | 长期 |
18 | 癫痫 | 350/月 | 300/月 | 长期 |
19 | 脑血管疾病后遗症 | 550/月 | 400/月 | 长期 |
20 | 艾滋病 | 350/月 | 300/月 | 长期 |
21 | 活动性肺结核 | 550/月 | 400/月 | 1年 |
22 | 耐多药肺结核 | 1200/月 | 1000/月 | 2年 |
23 | 系统性红斑狼疮 | 1200/月 | 1000/月 | 长期 |
24 | 心脏移植术后抗排异治疗 | 参照住院标准执行 （不设起付线） | 2年 |
25 | 肝脏移植术后抗排异治疗 | 2年 |
26 | 肺脏移植术后抗排异治疗 | 2年 |
27 | 肺动脉高压 | 5000/月 | 3000/月 | 长期 |
28 | 支气管哮喘 | 350/月 | 300/月 | 长期 |
29 | 骨髓纤维化 | 参照住院标准执行 （不设起付线） | 2年 |
30 | 骨髓增生异常综合症 | 2年 |
31 | C型尼曼匹克病 | 长期 |
32 | 肢端肥大症 | 2年 |
33 | 多发性硬化 | 2年 |
34 | 强直性脊柱炎 | 长期 |
35 | 银屑病 | 长期 |
36 | 克罗恩病 | 长期 |
37 | 溃疡性结肠炎 | 长期 |
38 | 湿性年龄相关性黄斑变性 | 2年 |
39 | 糖尿病黄斑水肿 | 2年 |
40 | 脉络膜新生血管 | 2年 |
41 | 视网膜静脉阻塞所致黄斑水肿 | 2年 |
42 | 精神分裂症 | 长期 |
43 | 分裂情感性障碍 | 长期 |
44 | 持久的妄想性障碍 （偏执性精神病） | 长期 |
45 | 双相（情感）障碍 | 长期 |
46 | 癫痫所致精神障碍 | 长期 |
47 | 精神发育迟滞伴发精神障碍 | 长期 |
48 | 慢性肾功能不全（血透治疗） | 2年 |
49 | 慢性肾功能不全（腹透治疗） | 2年 |
50 | 恶性肿瘤（化疗，含生物靶向药物、内分泌治疗） | 2年 |
51 | 恶性肿瘤（放疗） | 2年 |
52 | 新冠肺炎出院患者 门诊康复治疗 | 按国家和省有关政策 规定执行 | 3个月 |
四、管理服务
资格认定。参保人申请门特待遇，应选择具备相应门特病种服务资格的医疗机构办理门特病种资格认定，医疗机构按照相应病种准入标准予以审核确认。既往已确诊的参保人员，办理病种资格认定的医疗机构可根据既往一年内化验单、诊断书等予以审核确认。确认时间即为参保人门特病种待遇享受开始时间。
备案。参保人员申请门特时，医疗机构应按照相应病种准入标准予以审核确认，并由医疗机构将相关审核确认信息上传医保信息系统备案。
费用结算。经认定备案后，参保人即可享受门特待遇，医疗费用实现“一站式”即时结算。
异地门特参保人需进行备案。参保人选定的门特定点医疗机构为异地医疗机构的，需经医保经办机构进行转外就医备案，报销比例按照已办理异地转诊备案手续人员住院报销比例执行；异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员门特报销比例按照市内住院报销比例执行。
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