关于进一步完善城乡居民基本医疗保险

普通门诊统筹的意见

为进一步完善我市城乡居民基本医疗保险制度（以下简称城乡居民医保），减轻参保人普通门诊医疗费用负担，提高医疗保障水平，根据省人力资源和社会保障厅《转发人力资源和社会保障部关于普遍开展城乡居民基本医疗保险门诊统筹有关问题意见的通知》（粤人社函〔2011〕2263号）、《印发揭阳市城乡居民基本医疗保险实施意见的通知》（揭府办〔2011〕74号）等文件精神，结合我市实际，现就进一步完善我市城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹工作提出如下意见：

一、基本原则

城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹以保障参保人普通门诊基本医疗需求，减轻医疗费用负担，方便群众就近就医，保证基金收支平衡、略有结余为原则；以基层医疗卫生服务机构为服务主体（包括乡镇卫生院、社区卫生服务中心及其延伸站点、民营一级医疗机构、慢性病防治机构、具备条件的学校内设医疗机构）;实行“按比例补偿、日次限额、年度限额”的补偿方式。

二、基金来源

城乡居民医保普通门诊统筹所需资金从城乡居民医保统筹基金中按实支付，单独列账核算，参保人个人不需另行缴纳。

三、基金支付范围

（一）参保人须在参保所在县（市、区）的定点基层医疗卫生服务机构门诊，就诊发生的基本医疗费用方可纳入基金支付范围。               

（二）参保人在普通门（急）诊和意外伤害门诊发生的符合《广东省基本医疗保险普通门诊统筹用药范围》（包括基本药物）、《基本医疗保险诊疗项目目录》和《基本医疗保险医疗服务设施支付范围和标准》的医疗费用，一般诊疗费等由普通门诊统筹基金按规定标准支付。

（三）参保人的特定病种门诊费用、因急诊抢救留观转住院医疗费用均不列入普通门诊统筹基金支付范围。参保人在住院期间不能享受普通门诊统筹待遇。

四、待遇标准

参保人每次普通门诊的一般诊疗费10元，统筹基金支付7元,个人自付3元；除一般诊疗费外的基本医疗费用统筹基金按60%比例支付，同一天统筹基金最高支付限额为20元（含一般诊疗费统筹基金支付7元），其余部分由参保人自付。参保人每人每年普通门诊统筹基金最高支付限额为200元。普通门诊统筹按自然年度结算年度限额，限额在当年度使用，不能结转下一年度，不能转让他人使用。

参保人门诊就医登记间隔期不少于5天，间隔期少于5天的统筹基金不予支付。

参保人普通门诊统筹基金支付金额不列入住院基本医疗保险统筹基金和大病保险支付限额。

五、定点医疗机构管理

（一）具备与医疗保险经办机构联网，达到门诊医疗费用实时结算条件，且已被确认为揭阳市基本医疗保险定点医疗机构的基层医疗卫生服务机构为城乡居民医保普通门诊统筹定点医疗机构。

（二）各县（市、区）医疗保险经办机构应与定点医疗机构签订普通门诊医疗服务结算协议。承担普通门诊统筹医疗服务的定点医疗机构要严格遵守医疗保险规定及要求，因病施治，合理检查、合理用药、合理收费，对参保人就诊要求不得推诿；按时建立就诊记录、收集保存门诊处方、检查申请单、门诊结算票据，做好信息系统录入等基础工作。人力资源和社会保障部门和医疗保险经办机构应严格按照服务结算协议进行监管考核和结算。

（三）由学校统一办理参保手续的在校学生在学校所在县（市、区）的定点基层卫生服务机构就诊。

六、就医管理

参保人在定点基层医疗卫生服务机构门诊就医时，应凭社会保障卡登记就诊，没有社会保障卡的应持本人身份证或户口簿等有效凭证的原件及复印件登记就诊，复印件由定点医疗机构留存。定点医疗机构要认真核实参保人身份，及时将就医信息录入并上传至医疗保险经办机构信息管理系统。

七、费用结算方式

参保人在本市定点基层医疗卫生服务机构门诊就医的医疗费用，按规定应由个人支付部分由参保人与定点医疗机构结算，应由统筹基金支付部分由参保地医疗保险经办机构每月与定点医疗机构按普通门诊医疗服务结算协议结算。

八、其他

（一）普通门诊统筹费用支出要与住院费用支出、特定病种门诊费用支出分别核算，统一管理。

（二）普通门诊统筹基金支付比例及报销限额由市人力资源和社会保障局会同市财政局根据本市经济发展状况及基金运行情况，适时提出调整方案，报市人民政府批准后执行。

（三）本意见由市人力资源和社会保障局负责解释。

（四） 本意见自2015年10月1日起施行,有效期至2020年9月30日止。《揭阳市基本医疗保险普通门诊统筹实施意见》（揭府办〔2013〕125号）同时废止。