广东省产教融合型企业建设培育申报表

一、企业基本情况
企业名称：
企业类型：	所属行业：
法定代表人：	工商登记机关：
企业联系人
姓名：	职务：
办公电话：	手机号码：
二、校企合作情况
合作学校名称：
合作项目名称：
项目类型：资本□ 技术□ 知识□ 设施□ 管理□

其他类型（ ）
项目内容：实训基地□ 学科专业□ 教学课程□

技术研发□ 其他内容（ ）
合 作 期：已连续合作（ ）个月，当前双方签订的合作协议至（ ）年
合作学校名称：
合作项目名称：
项目类型：资本□ 技术□ 知识□ 设施□ 管理□

其他类型（ ）
项目内容：实训基地□ 学科专业□ 教学课程□ 技术研发□

其他内容（ ）
合 作 期：已连续合作（ ）个月，当前双方签订的合作协有效期至（ ）年
三、申报条件
（一）企业具备的条件
1.独立举办或作为重要举办者参与举办职业院校（含技工院校，下同）或高等学校以及职业培训机构；或者通过企业大学等形式，面向社会开展技术技能培训服务；或者参与组建行业性或区域性产教融合（职业教育）集团。□
2.开展现代学徒制或新型学徒制培训工作；或者近3年内接收职业院校或高等学校学生（含军队院校专业技术学员）开展每年3个月以上实习实训累计达60人以上。□
3.承担实施1+X（学历证书+职业技能等级证书）制度或者职业技能等级认定试点任务。□
4.与有关职业院校或高等学校开展有实质内容、具体项目的校企合作，通过订单班等形式共建3个以上学科专业点。□
5.以校企合作等方式共建实践教学基地、协同育人平台、协同创新中心、工程研究中心或产教融合实习实训基地，或者捐赠本科高校、职业院校教学设施设备，资助本科高校、职业院校开展校企合作协同育人项目等，近3年累计投入100万元以上。□
6.近3年内取得与合作职业院校共享的知识产权证明（发明专利、实用新型专利、软件著作权等）累计3项以上。□
7.与高等学校合作建设现代产业学院或建设应用型人才培养基地或拥有课程教材或教学辅助产品的知识产权证明（著作权、发明专利或软件著作权，不含实用新型专利）6件及以上。□
（二）企业自查情况简述

填表说明：

1.项目类型：可多选；□中打√；其他类型（）中用简要文字表述。

2.项目内容：可多选；其他内容（）中用简要文字表述。

3.校企合作学校不足2个的，第二个合作学校内容不填；超过2个的，请按格式自行插入表格填写“合作学校名称、合作项目名称、项目类型、项目内容、合作期”。

4.具备条件：可多选；□中打√；对选定具备的条件，企业要提供相关证明材料（与院校签订相关协议的PDF、学生实习协议或注明学校及入职离职日期的含章名单PDF）。

5.企业自查情况简述：请围绕本企业是否符合公告中提出的“建设培育企业范围”“建设培育企业条件”等要求进行自查，并将自查简要情况填入表中，字数不超过300字（小四号宋体）。