附件1

揭阳市中小学生研学实践

基地（营地）

申

报

表

申 报 单 位：

联系人及电话：

填 表 日 期：

单位名称

（盖章）
主管部门
法人代表

姓 名
基地负责人
电 话
业务联系人
电 话
电子邮箱
传 真
申报种类	□基地	□营地	床位（ ）
适应对象	□小学	□初中	□高中
课程类别	（优秀传统文化板块、革命传统教育板块、国防科工板块、自然生态板块、其他等）

详细地址
运营时间
研学实践场所占地面积
总投入（万元）
日接待量（人）
职工人数（个）
研学指导

老师（个）
对外收费价格（物价部门核准）
研学团队价格（/人、天）
基

地

概

况	（包含基地交通位置、场所面积、设施设备、人员配备、主题课程、运行管理、安全保障等基本情况）

研学课程

特色与亮点

（优势）
申报单位意见

法人代表（签字）

单位（盖章）

年 月 日
所在地县级教育行政部门

意见

单位（盖章）

年 月 日
专家组意见

年 月 日
市教育局意见

年 月 日
附件2

揭阳市中小学生研学实践

承办机构

申

报

表

机 构 名 称：

联系人及电话：

填 表 日 期：

机构名称

（盖章）
法人代表

姓 名
电 话
业务负责人
电 话
电子邮箱
传 真
详细地址
工商营业执照

号码
机构开办年份
总投入（万元）
专职研学指导

老师人数
机构员工人数
机

构

概

况

精

品

研

学

线

路

及

课

程

承诺书

承诺本机构填写的信息及提供的材料均合法、真实、有效。如有弄虚作假或失实或失误，自动放弃准入。

企业（机构）法人代表签名：

年 月 日
所在地县级教育行政部门意见

（盖章）

年 月 日
专家组意见

年 月 日
市教育局意见

年 月 日

附件3

揭阳市中小学生研学实践基地（营地）汇总表

县（市、区）： （盖章） 填报人： 联系电话：

序号	基地名称	种类	建设年度	性质	总投入（万元）	占地

面积

（平米）	资质是否齐全	课程类别	适应

对象	研学

导师（人）	研学团队收费标准（元/人）	详细地址
基地	营地
民营	事业单位

注：此表及相关材料请于7月30日16:00之前报市教育局思政科，电子稿发jjk8724404@163.com

年 月 日