附件2

揭阳市人民检察院人民监督员推荐表

推荐单位： 填表时间： 年 月 日

姓名
性别
出生

时间
民族
照片
籍贯
政治

面貌
健康

状况
身份证

号码
文化

程度
参加工

作时间
毕业院校

及专业
工作单位及职务（或者居住地）
通信地址

（邮编）
联系电话

（手机）
电子邮箱
社会身份

及社会兼职
注：担任各级人大代表、政协委员，及其他社会任职的情况
拟任人民监督员

的人民检察院	揭阳市人民检察院
个人简历
家庭成员及

主要社会关系
主要工作表现

前届人民监督员

证书编号
任职

时间
备注：前届人民监督员填写
担任前届

人民监督员

履职情况
个人签名

确 认	本人自愿成为人民监督员，履行人民监督员职责和义务，遵守人民监督员管理制度。本人符合人民监督员选任条件，未因犯罪受过刑事处罚，未被开除公职。本人提供的信息真实有效。

（手写签名）

年 月 日
推荐单位意见

（盖章）

年 月 日
选任机关意见

（盖章）

年 月 日
本表一式三份